小承气汤

小承气汤

【方剂组成】大黄12克，厚朴9克，枳实9克【用法】水煎温服。初服汤当更衣，不尔者再服之。若更衣者，勿再服。按：原方大黄量为18克，以上为经验常用量。【方解】既去攻坚除热的芒硝，又减消胀行气的厚朴，虽亦属里实的下剂，但较大承气汤则显有不及，故谓之小承气汤。【仲景对本方证的论述】《伤寒论》第208条阳明病，脉迟。虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。注解见大承气汤条。《伤寒论》第209条阳明病，潮热、大便微硬者。可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤人腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哮，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。注解见大承气汤条。《伤寒论》213条阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。注解阳明病，以其人多汗，因使津液大量外出，胃中水分被夺则必燥，大便因硬，硬则谵语，宜小承气主之。若一服谵语，即不要再服。按此只由于汗出多，则使胃中燥、大便硬而谵语，既不发热，更无潮热，故不宜大承气汤而宜本方。宜与大承气汤条互参细研。《伤寒论》第214条阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。注解前于大承气条，既有阳明谵语、潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤主之。又有脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。本条所述无论证或脉，均宜大承气汤甚明，而谓小承气汤主之，已属可疑，而因与承气汤一升以下条文，尤其不可理解，其中必有错乱，故不释。《伤寒论》第250条太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。注解吐下、发汗均足以亡失津液，胃中干，故微烦。而小便数，益使胃肠枯燥，因致大便硬结不通者，可与小承气汤和其胃即愈。按此亦由于津液亡失而致大便硬，里热不剧，故只微烦而无谵语，虽小便数，屎成硬，亦不宜大承气汤的猛攻，而宜本方和之使愈。《伤寒论》第251条得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。注解见大承气汤条。《金匮要略·呕吐哕下利病》第41条下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。注解谵语为里实燥屎之候，下利而谵语，故肯定为有燥屎，宜小承气汤主之。《金匮要略·呕吐哕下利病）附方（一）_《千金翼》小承气汤，治大便不通，哕数谵语。注解胃气不得行于下，而逆于上则秽；里有燥屎则谵语。此以大便不通而使秽数，故宜小承气汤治之。按论中谓“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”本条所述即属后之不利者。【辨证要点】阳明病，胃中燥、大便硬、而无潮热者。小承气汤证李士材医案治一人。伤寒至五日，下利不止，懊侬目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李诊之曰：六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪，小承气倍大黄服之，果下粪数枚，利止，懊侬亦愈。酒洗大黄12克、厚朴9克、炒枳实6克。寥笙注本案为热结旁流，内有结粪（燥屎）之小承气汤症。患者下利不止，最易迷惑医者眼目，要知热结旁流，燥屎不去，则下利不止，非通因通用不足以止利，故服小承气汤，燥屎下，利即止，热去烦除，懊侬亦愈，治病求本，即此之谓也。前医昧于辨证，认实作虚，反其道而行，以山药茯苓甘淡补脾，所以不效。李氏诊得六脉沉数，沉为在里，数则为热，按其脐则痛，中有结粪，此热结里实阳明症，与中焦虚寒下利，大相径庭，脉证合参，辨证精确，故投剂立效。方用小承气汤微和胃气，勿令大泻下，名之曰小者，味少力缓，制小其服耳。大黄苦寒通地道，以润肠和胃；枳实苦寒，以消痞实，厚朴苦温除胀满，共奏和胃润肠，勿令大泻下之功。许叔微医案治一人。病伤寒，大便不利，日哺潮热